Anamnese para enfermagem

Sinais vitais

I. Pressão Arterial (PA) - posição do paciente no leito, membro em foi aferido (mmHg);
II. Pulso - a princípio apenas em um dos pulsos; relatar qual braço (bpm);
III. Temperatura - bucal, axilar e anal (°C);
IV. Freqüência respiratória - incursões /min (ipm).

Ectoscopia

A. Estado geral - ótimo, bom, regular, ruim, péssimo;

B. Peso, altura, biotipo, cianose de extremidades, icterícia, taquidispnéia, sudorese, emagrecimento - paciente eupnéico, anictérico, acianótico, sudoréico, normolíneo, emagrecido, etc.

C. Nível de consciência: perceptividade, reatividade, reflexos, deglutição - paciente orientado halo e autopsiquicamente;

D. Fala e linguagem - diafonia ou afonia; dislalia; disartria; disfasia; disgrafia e dislexia;

E. Estado de hidratação - alteração abrupta de peso, alterações de pele(elasticidade, umidade e turgor), alterações de mucosa quanto à umidade, fontanela (crianças), alterações oculares, estado geral;

F. Estado de nutrição - peso, musculatura, panículo adiposo, desenvolvimento físico, estado geral, pele, pêlos e olhos;

G. Desenvolvimento físico - normal, hiper, hipo-, hábito grácil, infantilismo;

H. Fascies - atípica ou característica - hipocrática, renal, leonina, adenoidiana, parkinsoniana, basedowiana, mixedematosa, acromegálica, cushingóide, mongolóide, depressiva, pseudobulbar, da paralisia facial periférica, miastênica, do deficiente mental, etílica, esclerodérmica;

I. Atitude e decúbito preferidos: no leito – ativa ou indiferente, passiva; na posição ereta – antálgica, parkinsoniana, hemiplégica, cerebelosa, paralisia muscular progressiva, etc.;

J. Mucosas - ferimentos visíveis ou não, coloração, estado de hidratação;

K. Tegumento:

Pele: coloração, integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade - táctil, térmica e dolorosa, lesões elementares;

Fâneros: cabelos - implantação, distribuição, quantidade, coloração, brilho, espessura, consistência; unhas - forma e configuração, implantação, espessura, superfície, consistência, brilho e coloração, pêlos - espessura, brilho, consistência, comprimento, distribuição, quantidade;

Tecido celular subcutâneo (TCS) - distribuição, quantidade;

A. Movimentos involuntários e hipercinesias - tremores, mov. coréicos (coréia), mov. Atetósicos (atetose), hemibalismo, mioclonias, mioquinias, asterix (flapping), tiques, convulsões, tetania, fasciculações, etc.;

B. Deformidades grosseiras;

C. Marcha e postura na posição de pé - normal; helicópode, ceifante ou hemiplégica; cerebelosa, atáxica ou tabética, vestibular, anserina, parkinsoniana, pseudobulbar, escarvante, claudicante, em tesoura ou espástica, etc.;

D. Edema e enfisema subcutâneo;

E. Adenomegalias: tamanho ou volume, e simetria – comparar com objetos do cotidiano; consistência e coalescência – duro, mole, pétreo; localização – em cadeias ganglionares cervicais, submandibulares, submentonianas, retroauriculares, occipitais, infra e supraclaviculares, axilares, inguinais, etc.; sensibilidade; alterações da pele circunjacente – fístulas, retrações, sinais flogísticos, ulcerações, etc.;

Exame da cabeça

A. Crânio - forma, volume, postura, movimentos involuntários, amolecimentos, tumefações, abaulamentos, deformações;

B. Couro cabeludo - sensibilidade, temperatura, mudança de coloração, tumores, feridas, cicatrizes, tumefações;

C. Face - pele, simetria, deformações, sensibilidade;

D. Olhos: sobrancelhas, arcos superciliares, pálpebras, cílios, fenda palpebral, aparelho lacrimal, globos oculares - conjuntivas, escleróticas, córnea, íris e pupilas (discorias, ectopias, anisocoria, midríase, miose, etc.), tensão ocular, acuidade visual - reflexos oculomotores direto, consensual e de acomodação ( ver exame do sistema nervoso);

E. Nariz e cavidades paranasais - tamanho, forma, cor, aspecto do vestíbulo, secreções, sensibilidade;

F. Orelha e pavilhão auricular;

G. Boca - integridade, umidade, coloração, dentição, gengivas, língua (posição, integridade, umidade, textura, coloração, papilas, movimentação), lábios, fenda labial, palato duro, palato mole, rafe palatina, amígdalas e úvula;

Exame do pescoço

Examinar: tireóide - inspeção, palpação e ausculta, laringe - mobilidade da traquéia, carótidas - palpação e ausculta, pontos dolorosos, turgênscia jugular patológica - ondas de pulso venoso (exame do ap. cardiovascular), coluna cervical, musculatura, postura, movimentação, batimentos ectópicos, volume, forma, simetria, tumores.

Exame das mamas

Homens - presença ou ausência de ginecomastia

Mulheres – inspeção: número, simetria, conformação, presença ou ausência de nodulações – localização nos quadrantes, tamanho ou volume, sensibilidade, mobilidade, sinais flogísticos, presença de secreções (descarga mamilar); observar ainda pele, mamilo (retração) e aréola.

Exame dos aparelhos

Exame do aparelho respiratório

Inspeção Estática:

Forma do tórax, parede - abaulamentos e retrações, pontos dolorosos, cicatrizes, lesões dermatológicas clinicamente importantes;

Inspeção Dinâmica:

Freqüência respiratória, ritmicidade e amplitude, tipo de respiração - torácica, abdominal, toracoabdominal com ou sem predomínio de, tiragens - IC, SC, Epig, expansibilidade.

Palpação:

Expansibilidade, elasticidade e FTV - ápice e bases pulmonares;

Percussão:

Som claro atimpânico ou pulmonar, som maciço, som submaciço e som timpânico;

Ausculta:

Murmúrio vesicular, respiração brônquica, respiração traqueal, murmúrio broncovesicular, ruídos adventícios e ressonância vocal - broncofonia, pecterilóquia fônica e afônica, atrito pleural, sopros – brônquico, tubário, pleurítico, cavernoso, anfórico, metálico;

Ruídos adventícios – Classificação:

Contínuos ou secos:
Roncos
Sibilos
Estridor

Descontínuos ou úmidos:

Crepitantes ou finos
Subcrepitantes, grossos ou bolhosos:

Pequena intensidade
Média intensidade
Baixa intensidade

Exame do aparelho cardiovascular:

Ectoscopia do paciente cardíaco

Baqueteamento digital, pulsações anormais no tórax, abaulamentos, retrações, cianose - central, periférica ou mista, atitude e posicionamento do paciente no leito, estado de nutrição, edema - periférico ou generalizado, uso de oxigênio – O2 dependente, pressão arterial deitado, sentado e em pé;

Vasos:

Veias - turgênscia jugular, ondas de pulso venoso, varizes;

Artérias - pulso arterial, tensão da parede vascular, amplitude, freqüência, ritmo, simetria ou sincronismo (carotídeo, radial, inguinal, poplíteo, pedioso e tipos anormais;

Precórdio: Palpação do Ictus Cordis

Localização ou sede - visível e palpável em nível da linha hemiclavicular esquerda na altura do 5º espaço intercostal (5º EIC);

Mobilidade - móvel ou fixo;

Forma e extensão - globoso ou puntiforme - em polpas digitais;

Intensidade - forte, fraco ou propulsivo;

Bulhas palpáveis - focos de ausculta (mitral, tricúspide, aórtico, pulmonar, aórtico acessório);

Frêmito e rastejo sistólico;

Observação.: a inspeção do precórdio é realizada durante a ectoscopia do paciente cardíaco.

Precórdio: Ausculta

Ritmo e freqüência - ritmo cardíaco regular em 2T/ irregular em galope/ em extrasistolia/ em fibrilação atrial;

Ruídos cardíacos - intensidade (bulhas normo-, hipo- ou hiperfonéticas e em que foco);

Desdobramentos de bulhas - B1 e/ou B2, sopros - sistólico ou diastólico, ejeção ou regurgitação; holo, proto, meso ou tele; mecanismo de produção - insuficiência ou estenose; localização, irradiação - pescoço, axila epigástrio e intensidade em cruzes - + a ++++++, ruídos pericárdicos;

Exame do abdome

Inspeção:

Forma - globoso, piriforme, em avental, batráquio, volume - ascites de G, M e P volume, pele, CS, presença ou ausência de cicatrizes cirúrgicas, cicatriz umbilical - localização, forma, circulação colateral - tipo: porta, cava sup., cava inf., porto-cava, abaulamentos respiratórios, movimentos peristálticos - peristaltismo de luta;

Palpação:

Superficial: parede abdominal - confirmação de achados da inspeção, sensibilidade, tensão abdominal, presença de herniações ou diastase dos retos;

Profunda: conteúdo abdominal em geral, sensibilidade - manobras para provocar dor, órgãos palpáveis e suas características, massas tumorais – sede, forma, limites, superfície e consistência, sensibilidade, mobilidade, relação com órgãos vizinhos;

Percussão:

Timpanismo: macicez na área hepática, sinal do piparote (ascite), espaço de Traube, macicez variável ou de decúbito;

Ausculta:

Sopros (S. de Cruivillier-Bourgarten), ruídos hidroaéreos;

Regiões inguinais e crurais

Tumorações – forma, consistência, volume e sensibilidade, tumefações, adenomegalias, hérnias.

Região lombar

Inspeção:
Abaulamentos, sinais de inflamação
Palpação:
Hérnias, sensibilidade, pontos dolorosos
Percussão:
Dor a punho-percussão

Coluna vertebral

Inspeção:

Inspeção da face anterior e posterior do corpo em pé, inspeção durante a marcha;

Verificação da postura normal e de posturas viciosas – cifose, escoliose, lordose;

Exploração dos movimentos da cabeça e do tronco, inspeção da mobilidade da coluna vertebral;

Inspeção da bacia em posição estática e durante a marcha;

Palpação:

Pontos dolorosos à palpação e percussão;

Aparelho locomotor ou músculo-esquelético

Inspeção – forma e dimensões, palpação e movimentos ativos e passivos dos membros superiores e inferiores – abdução, adução, flexão, extensão, rotação, movimentos dos ombros em suas 3 articulações, eversão e inversão (mmii);

Genitais externos

Masculino:

Inspeção e palpação do pênis – corpo, prepúcio, meato urinário, sulco bálano-prepucial e glande, uretra, lesões venéreas; Inspeção e palpação do períneo e da bolsa escrotal – testículos, epidídimo, cordões espermáticos, veias varicosas;

Feminino:

Inspeção e palpação – irritação da vulva por coçagem, hiperemia com hiperqueratose, hipertrofia dos pequenos lábios, úlceras, edema, tumores, malformações, hímem, períneo, corrimento vaginal, uretra, glândulas vulvovaginais, exploração dos gânglios inguinais e crurais;

Sistema nervoso

Estado mental, fascies e atitudes;

Escala de Glasgow:

escala Glasgow


Sinais meningorradiculares – Rigidez de nuca, sinais de Kernig, de Laségue, de Brudznski, de Lhermitte;

Exame dos pares cranianos:

Olfatório - I par: somente em casos especiais – alucinações olfativas, parosmia e cacosmia;

Óptico - II par: acuidade visual, campimetria, fundoscopia; reflexos fotomotores (direto, consensual, de acomodação);

Oculomotor - III par, Troclear – IV par, e Abducente – VI par: Motilidade extrínseca – horizontal (estrabismo convergente, divergente), vertical (estrabismo sup. e inf.); ptose palpebral;

Trigêmio - V par: Motor – motilidade dos músculos da mastigação (atrofia das regiões temporais e masseterianas, abertura da boca promove desvio da mandíbula para o lado da lesão, debilidade do lado paralisado, dificuldade do movimento de lateralização da mandíbula); Sensitiva – ramos oftálmico, maxilar e mandibular (sensibilidade proprioceptiva e superficial da metade anterior da face);

Facial - VII par: ramos cervicofacial e temporofacial, mímica facial, simetria – paralisia
infranuclear ou periférica (toda hemiface homolateral atingida) e paralisia supranuclear ou central (metade inferior da hemiface contralateral);

Vestibulococlear - VIII par: Vestibular (equilíbrio) – desvio postural, nistagmo, provas calórica e rotatória, desvio da marcha para o lado da lesão, prova de Romberg; Coclear (auditivo) – declínio gradativo da intensidade da voz natural, voz cochichada, atrito das polpas digitais próximas ao ouvido, provas de Rinnie e de Weber;

Glossofaríngeo - IX par e Vago - X par: inervação de órgãos viscerais torácicos e abdominais – lesão unilateral = desvio do véu palatino para o lado normal, desvio da parede posterior da faringe para o lado normal (sinal da cortina), disfagia com refluxo de líquidos pelo nariz e diminuição ou abolição do reflexo do véu palatino;

Acessório - XI par: motilidade do trapézio e do esternocleidomastóideo;

Hipoglosso - XII par: motilidade da língua;

Exame da função motora:

Motilidade voluntária, movimentos ativos, movimentos sucessivos e alternados dos pés e mãos (disdiadocinesias), força muscular, provas de Barré e Miganzzini; coordenação motora – provas: index® nariz e calcanhar® joelho; motilidade automática – marcha; motilidade involuntária – hipercinesias (movimentos involuntários), reflexos superficiais – abdominais, cremasterianos, plantares, profundos – estilo-radial, cúbito-pronador, bicipital, tricipital, patelar e aquileo, e patológicos – Babinsk e sucedâneos; tônus muscular; equilíbrio – sinal de Romberg;

Exame da função sensitiva: sensibilidade superficial – táctil, térmica e dolorosa e profunda;

Nervos periféricos: inspeção e palpação

Anamnese psiquiátrica


Exame do estado mental do paciente;

Repercussões da doença sobre o estado psicológico;

Exame das funções mentais:

Consciência, orientação, memória, atenção, pensamento e raciocínio, senso-percepção, inteligência, afetividade e conduta;

Referir a impressão sobre a fidelidade das informações

Exemplo: "... A história clínica registra uma sintomatologia evoluindo há cerca de 10 meses, iniciada com vaga sensação de desconforto/inquietação que progressivamente se acentuou, passando o paciente a ficar agitado, insone, apresentando comportamento bizarro, "ficava assustado, vendo bichos e vultos", acreditando haver pessoas escondidas em sua casa para matá-lo juntamente com a sua família. Mostrava-se sempre muito tenso, sua fisionomia expressava medo e desconfiança, passou a armar-se com facas e martelos, escondendo-os em lugares de sua casa, ao mesmo tempo em que apresentava solilóquios, risos imotivados e tomava vários banhos por dia.
Não houve referência a nenhum acontecimento estressante ou qualquer outro fator associado ao início da sintomatologia... (Dra. Suzana Azoubel de Albuquerque e Dr. Silva Everton Botelho Sougey; artigo publicado na Revista de Neurologia, Psiquiatria e Neurocirurgia, vol.60(3)jul./set., 1997.").

12 Comentários:

ENFERMAGEM PRESENTE disse...

EXCELENTE,PARABENS A ENFERMAGEM AGRADECE ESSAS POSTAGENS QUE NOS FAZ ENRIQUECER OS NOSSOS CONHECIMENTOS..

Concurso e Fisioterapia disse...

Obrigada pela visita, comentário e incentivo, a recíproca é verdadeira.
Forte abraço

Anônimo disse...

Estava procurando um material de qualidade e fique surpreso ao encontrar tudo concentrado nessa matéria. Parabéns ! Acadêmico de Enfermagem Jorge Acosta da Faculdade Anhanguera - Pelotas - RS. Sétimo Semestre.

Concurso e Fisioterapia disse...

Obrigada pela visita e apoio Jorge, lhe aguardo mais vezes neste espaço.
Forte abraço

Anônimo disse...

material maravilhoso,muito rico em conteudo,parabéns adorei!

enfermagem em alta disse...

muito bom e aproveitável esse material ótimo para estudo.

Anônimo disse...

Excelente!!!!!!!!!!!! ENCONTREI BASTATNTE COISAS DE SUMA IMPORTÂNCIA Á ENFERMAGEM. ESTOU ESTUDANDO PARA PROVA DE RESIDENCIA DA UEPA E ENCONTREI BASTANTE COISAS AS QUAIS ESTAVA EM BUSCA. OBRIGADA!!!!!!!

Patrícia Caldas disse...

EXCELENTE BLOG...
ME AJUDOU E MUITO NAS MINHAS DÚVIDAS, OBRIGADA!!!
MEUS PARABÉNS!!!

Anônimo disse...

MUITO BOM!
OBRIGADA PELA AJUDA!!!

Anônimo disse...

adorei! porquê está tudo tão bem resumido da para estudar e até se prerar para uma entrevista foi o que aconteceu com migo fui fazer uma entrevista no hospital particular são camilo e a primeira pergunta que me fizeram foi sobre Anamnese da enfermagem como eu já vinha estudando para prova do concurso puplico me sai bem,e fui muito elogiada consegui subir mais um degrau na minha vida obrigada a Deus por mais essa conguista e ao blog espero que assim como me ajudou que ajude muitas outras pessoas também parabéns. bjos

Anônimo disse...

adorei muito este material apesar de já ter o livro este estar bem melhor p se estudadar,voces estão de parabéns estes materiais me ajudaram muito nesta semana de prova obrigada.

Anônimo disse...

òtimo muito bom é uma excelente ajuda para quem esta começando na área e para quem tem ainda muitas duvidas sobre o assunto.continuem pois estão fazento um excelente trabalho,agradeço em nome de todos.

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